Advertentie
Advertentie

De moeizame revalidatie van de ziekenhuizen

©Shutterstock

Als er scepsis is over de hervormingsambities van de federale regering, slaat die niet op de plannen van vicepremier Frank Vandenbroucke. Ook dit jaar duwt hij zo hard hij kan door met de hervorming van de ziekenhuisfinanciering. De bedoeling is de bal aan het rollen te brengen zodat hij na de verkiezingen niet meer kan stilvallen.

Federaal minister van Volksgezondheid Frank Vandenbroucke (Vooruit) bezwoer deze week een ruzie met de artsenvakbond BVAS over de tarieven die artsen aan sommige van hun patiënten mogen aanrekenen. Tegelijk pakte hij begin dit jaar al uit met een hervorming die ziekenhuizen aanmoedigt patiënten niet langer te laten overnachten voor kleine ingrepen, zoals bepaalde knie- of oogoperaties.

Het toont tegelijk hoe gevoelig verandering ligt in de zorgwereld en hoe ze stap per stap toch gebeurt. Dé grote werf van Vandenbroucke is het hertekenen van de manke ziekenhuiswereld.

Advertentie

De aberraties zijn al langer bekend. Ziekenhuizen draaien verlies op de verpleging, die ze compenseren via winst op de geneesmiddelen. Ze halen een belangrijk deel van hun inkomsten bij de artsen, die een deel van hun honorarium doorstorten. Die honoraria zijn hoog voor wie medische beeldvormingsmachines bedient of klinische labo's runt, maar vrij laag voor wie patiënten ziet.

Het klassieke grapje is dat de functies die eindigen op -oog - zoals radioloog - goed verdienen en de -aters - geriaters, psychiaters en pediaters - een pak minder. Minder grappig is dat de scheeftrekking de ziekenhuizen duwt in de richting van overbodig onderzoek of te veel geneesmiddelen.

Twee werelden

Om de gevoeligheden te snappen is het belangrijk te weten hoe de ziekenhuizen in ons land zijn ontstaan. Peter De Gadt, de voormalige topman van Zorgnet-Icuro, omschreef het ooit als de ‘kruising van twee werelden’. Enerzijds is er het hospitaal, wat een concept van de middeleeuwen is. Wie ziek was, kon terecht in een ‘armenhuis’, waar hij voedsel, onderdak en rust kreeeg.

Anderzijds is er de wereld van de geneeskunde, die in de 19de eeuw een enorme vlucht nam en dat nog altijd doet. Dankzij ether en chloroform ontstond de narcose, waardoor operaties mogelijk werden. In Duitsland ontdekte Wilhelm Röntgen hoe je via elektromagnetische straling door de huid kan kijken en breuken in het skelet kan waarnemen. In het interbellum ontdekte de Schot Alexander Fleming via een gelukkig toeval penicilline en ontstonden antibiotica. Al die doorbraken zijn nog zichtbaar als je door een ziekenhuis wandelt: van het operatiekwartier tot de afgeschermde kamers voor röntgenfoto’s en de ziekenhuisapotheek.

Het maakt dat artsen zichzelf niet zien als bedienden die in een ziekenhuis met een arbeidscontract werken. Ze zijn doorgaans als zelfstandigen aan een ziekenhuis verbonden en willen het qua medisch beleid mee besturen. Vandenbroucke gaat mee in die logica en vindt dat ze het ziekenhuis mee moeten besturen om de medische koers uit te zetten. Maar hij vindt dat zo'n gezamenlijk bestuur niet gebaseerd kan zijn op de financiële verstrengeling van vandaag.

Deconventionering

Nog veel minder dan een bediende willen artsen een ambtenaar worden, die aangeworven zou worden door het RIZIV, de federale ziekteverzekering. Ze vinden dat ze een vrij beroep uitoefenen, waarbij de patiënt zelf de arts mag kiezen, maar de arts zelf de therapeutische behandeling kiest én het tarief mag bepalen. Hoe hoger echter die tarieven, hoe meer betaalbare zorg voor de patiënt in het gedrang komt.

Ook daarom is de medische vrijheid van artsen felbevochten. In 1964 probeerde de regering van de socialistische premier Edmond Leburton de geneeskunde te ‘verstaatsen’. Dat leidde tot een artsenstaking die 18 dagen duurde, waarna Leburton in het zand beet.

In dat tijdsgewricht ontstonden de artsensyndicaten, zoals BVAS. Uit die tijd dateert ook de ‘pax medica’, waarbij de artsenvakbonden, de ziekenfondsen én de overheid (RIZIV) onderhandelen over tariefakkoorden. Artsen die zich aan dat akkoord houden - en de tarieven voor de patiënt respecteren - genieten in ruil een sociaal statuut dat hen jaarlijks tot 5.500 euro oplevert.

Het huidige systeem is te ingewikkeld. Het is anachronistisch. In dit systeem komt een arts niet tot zijn recht.

Frank Vandenbroucke
Minister van Volksgezondheid

Artsen blijven echter de vrijheid behouden om zich te ‘deconventioneren’, afstand te doen van dat sociaal statuut en hun tarieven hoger te leggen. Ze rekenen dan ereloonsupplementen aan. Net daarom reageerde BVAS deze maand zo kregelig op de beslissing van Vandenbroucke om die supplementen te verbieden voor artsen die patiënten zien met een laag inkomen en die niet in het ziekenhuis worden opgenomen. De artsenvakbond ziet dat als een inbreuk op de medische vrijheid.

Corona

Het maakt duidelijk hoe in de ziekenhuishervorming alles gevoelig ligt, ook al is iedereen het erover eens dat niemand het huidige systeem van op een wit blad zou uittekenen. Volgens Vandenbroucke heeft de coronapandemie nog meer artsen ervan overtuigd dat iets moet veranderen. 'Het is veel te ingewikkeld. Het is anachronistisch. In dit systeem komt een arts niet tot zijn recht', zegt hij.

Die verbouwing is zo groot dat ze deze legislatuur niet rond zal raken. Wel wil Vandenbroucke belangrijke deelwerven klaar hebben die al in de goede richting gaan. Voor wat nog niet af kan raken, wil hij het analytische en conceptuele denkwerk tegen de verkiezingen klaar hebben. En het liefst ook alle neuzen in dezelfde richting.

De grote inhoudelijke lijnen zijn duidelijk: Vandenbroucke wil zwaarder inzetten op de kwaliteit van de zorg in plaats van op het volume. Hij wil dat de financiële logica geen samenwerking hindert tussen en in de ziekenhuizen. Het systeem moet eenvoudiger en betaalbaarder worden voor de patiënt. Dat laatste betekent dat hij strijd blijft voeren tegen de ereloonsupplementen, de extra's die niet-geconventioneerde artsen aanrekenen.

Samenwerking

Een van de werven die het verste staat en ook in de vorige legislatuur al onder stoom kwam, is de lokale samenwerking. Niet alleen is al een tijdje een fusie van ziekenhuizen bezig, ze zijn sinds enkele jaren ook georganiseerd in 23 lokale netwerken. De logica daarbij is dat algemene zorg, zoals een kraamkliniek, kindergeneeskunde of nierdialyse, in ieder netwerk moet worden aangeboden. Negentig procent van de patiënten moet in dertig minuten rijden in een ziekenhuis kunnen raken.

Gespecialiseerde zorg wordt niet in ieder netwerk aangeboden, omdat artsen voldoende patiënten moeten zien om genoeg expertise te behouden. Wat die specialisaties precies zijn, is eind vorig jaar in grote lijnen uitgetekend. Voorbeelden zijn neonatologie, zeldzame ziektes en brandwonden- en transplantatiecentra. De deelstaten moeten beslissen welk ziekenhuis de erkenning krijgt om die behandelingen uit te voeren.

Voor enkele behandelingen - zoals hoofd- en halstumoren, ovariumtumoren en heel zware verkeers- of werkongevallen - moet dit jaar beslist worden waar qua zorgkwaliteit de lat moet liggen en voor hoeveel expertisecentra er in België plaats is. Voor zware ongevallen is het bijvoorbeeld belangrijk om uiterst snelle en grondige diagnoses te kunnen maken.

Vandenbroucke zegt heel overtuigd te zijn dat die concentratie belangrijk is om de kwaliteit hoog te houden. Onder meer de ervaring met complexe slokdarm- en pancreasbehandelingen - alleen ziekenhuizen die er twintig per jaar doen mogen die sinds 2019 nog aanbieden - sterkt hem daarin.

Geldstromen

Een veel lastiger werf wordt de financiering. Daar is vooral studiewerk bezig dat moet toelaten de geldstromen na 2024 te hertekenen. Er wordt in kaart gebracht wat de kosten voor een medische behandeling zijn, zowel qua verpleegkundige teams als medische apparatuur. Het ULB en de KUL bekijken wat de materiaalkosten zijn van bijvoorbeeld een endoscopie of een nierdialyse. Het Federaal Kenniscentrum Gezondheidszorg berekent de 'hotelkosten' van een patiënt die in het ziekenhuis overnacht.

Op al die zaken is vandaag te weinig zicht omdat ze deels gefinancierd worden door de afdrachten van de artsen aan het ziekenhuis. Hoe hoog die afdracht is, hangt af van onderhandelingen per ziekenhuis. Een globale hervorming van de geldstromen kan pas lukken, vindt Vandenbroucke, als eerst duidelijker wordt hoe ze in detail verlopen. In die zoektocht naar transparantie zegt hij een bondgenoot van de artsen te zijn.

Die rekenoefening loopt door in de vergoeding van de artsen zelf. Hier bestaat de uitdaging erin uit te splitsen in welke mate hun honorarium een vergoeding is voor hun 'intellectuele prestatie' en in welke mate het ook naar medische apparatuur, materialen en werkingskosten gaat.

De discussie is niet louter technisch. Een arts wordt nu niet vergoed om extra tijd te steken in een gesprek met een patiënt of in overleg met andere artsen.

Een andere discussie is de correcte vergoeding voor specifieke ziekenhuistaken, zoals een wachtdienst. Ook die cijferoefening zal pas eind 2024 rond zijn. De ULB, de KU Leuven, de consultant Mobius en Medicomut - het overlegorgaan tussen artsen, ziekenfondsen en overheid - zijn ermee bezig.

Dagkliniek

Ondertussen worden kleine werven afgewerkt. Sinds 1 januari kunnen ziekenhuizen een veel breder gamma aan behandelingen uitvoeren in het dagziekenhuis. De logica is dat overnachtingen duur zijn, patiënten onnodig worden blootgesteld aan de ziekenhuisbacterie en niet opgenomen willen worden als dat niet nodig is. Vandenbroucke omschrijft het als een 'structureel verhaal dat nu helemaal rond is'.

De klinische labo's maken mooie winsten en worden gebruikt om het ziekenhuis te financieren. Het is geen schande. Maar het is geen goed systeem.

Frank Vandenbroucke
Minister van Volksgezondheid

Een andere werf die nog voor de verkiezingen van 2024 klaar moet zijn, is de koppeling tussen budget en kwaliteit. Vandaag gaat 11 miljard euro per jaar als algemeen budget - dus zonder de afdrachten van de artsen - naar de ziekenhuizen. Daarvan is maar 6 miljoen euro gekoppeld aan kwaliteit. Dat moet minstens maal tien, vindt Vandenbroucke. Dat is nog altijd geen groot deel van het budget, maar het signaal wordt daardoor duidelijker.

Labo's

Een veel gevoeliger hervorming die nog voor de verkiezingen begint, gaat over de klinische labo's. 'De realiteit is dat ze mooie winsten maken en gebruikt worden om het ziekenhuis te financieren. Het is geen schande. Maar het is geen goed systeem', zegt de minister.

Het plan is het budget voor de labo's wat te laten krimpen, maar het geld grotendeels terug te ploegen naar honoraria voor artsen en huisartsen. Tegelijk moeten de ziekenhuizen extra geld krijgen zodat het inkomstenverlies hen niet kopje-onder duwt.

Voor geneesmiddelen, nog zo'n winstmachine van het ziekenhuis, is een gelijkaardige oefening nodig, maar die zal voor de verkiezingen nog niet ver raken. Grote vooruitgang wordt wel geambieerd in de medische beeldvorming. Het doel is de financiering aan te passen zodat niet overdreven wordt met CT-scans, die vaak overbodig zijn en straling veroorzaken. PET-scans worden wel belangrijker, vooral in de strijd tegen kanker.

Supplementen

Het zit Vandenbroucke daarbij hoog dat al in twintig ziekenhuizen in Vlaanderen geen enkele geconventioneerde radioloog meer werkt. 'Dat is lichtelijk problematisch', zegt hij. De ambitie is geen overbodige CT-scans meer uit te voeren en als het toch moet, ze uit te voeren zonder ereloonsupplement voor de arts.

Dat brengt ons bij de strijd om betaalbaarheid van de zorg. De minister bevroor vorig jaar de maxima die ziekenhuizen voor ereloonsupplementen - op eenpersoonskamers - aanrekenen. Het akkoord daarover loopt in april af, vlak voor de verkiezingen van de artsenvakbonden in mei. 'Ik wil die bevriezing doortrekken, maar een eenvoudig debat is dat nooit', zegt hij. Als belangrijkste reden ziet hij de energie- en loonkosten van het ziekenhuis, die vandaag deels via de afdrachten van artsen worden betaald.

Het legt de vinger op een tere wonde: de timing. Ziekenhuizen hebben de winstmotoren van vandaag nodig om het hoofd boven water te houden. Ze gaan kopje-onder als die motoren al uitvallen nog voor de grote hervorming is gebeurd. Vandenbroucke zegt dat hij daarom in de strijd tegen de ereloonsupplementen op de rem staat en zijn gevechten kiest. Twee ervan zijn de radiologie en de bevriezing tot april. Een ander gevecht, wat de voorbije weken tot het conflict met BVAS leidde, zijn de tarieven voor ambulante zorg - dus zonder ziekenhuisopname - voor patiënten met een laag inkomen.

Brengt dat de ziekenhuizen in de problemen? Ze vrezen in ieder geval een ongezien verlies in 2023, leert het overzicht van hun begrotingen. Het budget voor de algemene middelen is nochtans volledig geïndexeerd, reageert Vandenbroucke. Het stijgt dit jaar met 1,2 miljard euro, terwijl de economie nauwelijks groeit. Daarbovenop geeft de overheid 'een zuurstofballon van 262 miljoen euro' voor energie- en loonkosten.

'Ik ga niet ontkennen dat het moeilijk is voor de ziekenhuizen. Maar onze economie valt ongeveer stil en onze budgettaire moeilijkheden zijn groot. Toch laten we het budget stijgen. We helpen ze ook met hun grootste uitdaging: mensen vinden. Dat lijken me toch goede argumenten om die ereloonsupplementen nog wat langer te bevriezen en zorg betaalbaar te houden.'

Het toont dat het werk allesbehalve af is. Maar als wat het komende anderhalf jaar in de steigers staat, lukt, is volgens Vandenbroucke 'een historische hervorming voorbereid.' De ambitie is dat het vertrouwen in het lopende cijferwerk zo groot wordt, dat 'in de geesten een point of no return wordt bereikt'.

Advertentie
Advertentie
Advertentie
Advertentie
Advertentie
Advertentie