'Ons systeem kan geen honderden Pia's aan'

©Ephameron

Farmabedrijven slagen er elke dag beter in levens te redden. Maar de exploderende kosten zetten onze sociale zekerheid op losse schroeven. Dat leidt tot de vraag: hoeveel mag een mensenleven kosten?

Kirrend grijpt Pia naar het speelgoedje dat boven haar park bengelt, zich niet bewust van de bange tijden die haar ouders beleefd. Toen ze te horen kregen dat hun dochtertje aan de zeldzame spierziekte SMA leed, zakte de grond onder hun voeten weg. Toen ze ook nog eens vernamen dat de mogelijke redding, het geneesmiddel Zolgensma, 1,9 miljoen euro kostte, slonk de hoop op een goede afloop snel.

Maar dan sloot België de net geen tien maanden oude Pia in het hart. Met een sms-actie die in een mum van tijd viraal ging, werd razendsnel een recordbedrag opgehaald. Daarmee kunnen Pia’s ouders in de Verenigde Staten - de enige markt waar Zolgensma al is goedgekeurd - dat ene spuitje financieren dat hun dochter op een relatief normale manier ouder dan twee kan laten worden.

Maar verborgen onder de warme solidariteitsgloed waarin we deze week collectief baadden, sluimeren ook fundamentele vragen. Wat doen we met de volgende Pia’s? Wat als het medicijn dat haar kan redden plots 5 miljoen euro kost? Kan ons sociaal systeem het aan om iedereen te redden? Hoeveel mag een mensenleven eigenlijk kosten?

Het zijn vervelende vragen, maar we moeten ze als samenleving stellen. En wel nu. Er komt een golf aan innovatieve medische behandelingen op ons af die straks nog meer levens kunnen redden, maar die ook steeds duurder worden. Als we die wondermiddelen ook willen terugbetalen, stort ons sociaal systeem als een kaartenhuisje in elkaar, waarschuwen experts in koor.

Pia werd gegijzeld door de farma, en wij hebben met z’n allen ge-sms’t om het losgeld te betalen.
Raf Mertens
ex-directeur van het KCE

‘Op dit moment kunnen we het nog dragen’, zegt Ri De Ridder, voormalig directeur-generaal van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (Riziv). ‘De voorbije jaren was er een overschrijding van de budgetten voor innovatieve behandelingen met 300 à 400 miljoen euro. Dat is veel geld, maar nog geen drama, omdat andere kosten wat lager uitvielen. Maar het is een signaal voor de toekomst. Er komt een enorme versnelling aan in de wetenschap, en die gaat gepaard met een inflatie in prijzen van geneesmiddelen. Dat is zeer verontrustend.’

‘Als er waarschuwingen klinken over de duurzaamheid van onze gezondheidszorg, wordt gemakkelijk naar de oudjes gewezen. Maar eigenlijk is de impact van innovatieve behandelingen op het budget veel groter dan die van de vergrijzing’, zegt Dominique Vandijck, gezondheidseconoom aan de Universiteit Hasselt.

Om dat even in cijfers uit te drukken: een studie van het Federaal Planbureau uit 2015 leert dat de noemer ‘technologie’ goed is voor 43 procent van de meeruitgaven in de gezondheidszorg. En de meerderheid van die stijgende uitgaven komt op het conto van nieuwe medicijnen. In werkelijkheid is de impact zelfs nog groter, omdat recente innovaties als gentherapie nog niet werden verrekend.

En de vergrijzing? Die heeft voorlopig verrassend genoeg geen impact op het kostenplaatje, omdat de leeftijdscategorie 65-74 vandaag gezonder is dan ooit. Het is vooral bij de 85-plussers dat de kosten in stijgende lijn zitten.

We moeten dus in de eerste plaats nadenken over hoe we met die aan kracht winnende innovatiegolf omgaan, vindt Vandijck. ‘Het geval van Pia krijgt veel aandacht, maar er zijn nog veel Pia’s, en er komen er nog veel meer aan. De toenemende vraag en de bijbehorende kosten kunnen nooit worden bijgebeend met de geïndexeerde stijging van de budgetten in de gezondheidszorg. Het systeem staat onder druk, en we moeten dringend bekijken hoe we het in stand kunnen houden.’

Mooie return

Dé vraag die samenvalt met die nakende problematiek, is of de farma-industrie de uit de pan rijzende prijzen voor innovatieve geneesmiddelen kan rechtvaardigen. Om die te kunnen beantwoorden, is eerst een kort lesje geschiedenis nodig.

Enkele decennia geleden werd nog nauwelijks onderzoek gevoerd naar zeldzame, ongeneeslijke ziektes, om de simpele reden dat er geen businessmodel voor was. Waarom vele honderden miljoenen uitgeven als er toch geen manier bestond om je kosten te recupereren?

Om toch onderzoek te stimuleren werd in 1983 in de Verenigde Staten een wet gestemd die farmabedrijven de nodige stimulans moest geven zich toch op de ziektes te storten. Die wet, de Orphan Drug Act, voorzag onder meer in extra lange patentbescherming, verkorte regulatoire procedures voor markttoegang en belastingkredieten. In 2000 volgde Europa het Amerikaanse voorbeeld met een gelijkaardige wetgeving.

400 miljoen
‘De voorbije jaren was er een overschrijding van de budgetten voor innovatieve behandelingen met 300 à 400 miljoen euro’, zegt Ri De Ridder, voormalig directeur-generaal van het Riziv.

Dat zette, samen met de evoluties in technologie, een grote omwenteling in gang in de farma-industrie. Waar het klassieke farmamodel was om een goedkoop geneesmiddel aan honderden miljoenen mensen te kunnen slijten, draait het vandaag steeds meer om geneesmiddelen aan hoge marges te verkopen aan een kleiner publiek. Met succes. Onderzoek van de universiteit van Liverpool uit 2016 toont aan dat farmabedrijven met een geneesmiddel voor een zeldzame ziekte op de markt gemiddeld 9,6 procent meer rendabel zijn dan bedrijven zonder. Het is met de dure innovatieve therapieën dat vandaag het grote geld wordt verdiend.

Nu heeft niemand er een probleem mee dat tegenover risicovolle investeringen ook een mooie return mag staan. Maar de slinger is door de jaren heen doorgeslagen, menen experts. Dat ligt aan de wel erg riante onderhandelingspositie die ze hebben bemachtigd in hun relatie met overheden. Die is niet alleen comfortabel met dank aan de geneesmiddelen die ze in handen hebben en die gegeerd zijn bij patiënten. Met dank aan de wetgeving hebben ze ook een gegarandeerd monopolie.

‘Zo is de basis van een correcte prijszetting stilaan zoek geraakt,’ zegt De Ridder. ‘Je ziet steeds meer dat farmabedrijven enorme sommen op tafel leggen om zich meester te maken van de monopolierechten op een beloftevol geneesmiddel. Dat brengt onvermijdelijk de inflatie van prijzen met zich mee die we nu zien.’

Sommige critici gaan nog een stap verder. ‘Dit is in essentie géén probleem van de sociale zekerheid’, fulmineert Raf Mertens, voormalig directeur van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). ‘Het probleem is dat de industrie flagrant misbruik maakt van haar monopoliepositie om ons als maatschappij te gijzelen. Pure afpersing.’ Mertens keek dan ook met gemengde gevoelens naar de solidariteit die deze week op gang kwam voor baby Pia. ‘Natuurlijk is dat prachtig om te zien. Maar het bestendigt ook het misbruik. Dat kindje werd gegijzeld, en wij hebben met z’n allen gesms’t om het losgeld te betalen.’

©Ephameron

Mertens hekelt hoe de prijszetting van medicijnen door de jaren heen is omgeslagen van een redelijk transparante vergoeding voor de gemaakte kosten plus een marge, naar een vergoeding voor de theoretische waarde van het geredde leven. ‘Dat is een perverse basis, want er is geen maatstaf die kan bepalen wat een leven waard is. Ik ben zelf een kind verloren aan een zeldzame vorm van leukemie. Ik zou er alles voor over hebben gehad om haar te kunnen redden. Wil dat dan ook zeggen dat een eventuele therapie oneindig duur zou mogen zijn?’

Vandijck nuanceert. ‘Als een medicijn levensnoodzakelijk is, rechtvaardigt dat nu eenmaal een hogere prijs. Daar is in principe niets mis mee.’ Bovendien bestaat er een systematiek om ook die prijszetting te proberen objectiveren. Dat zijn de QALY’s, wat staat voor Quality Adjusted Life Year of gezond levensjaar. ‘België hanteert een officieuze bovengrens van 40.000 euro per gezond levensjaar dat een medicijn toevoegt, wat ongeveer overeenkomt met het bruto binnenlands product per capita. Voegt een medicijn tien gezonde jaren toe aan een leven, dan mag het in principe dus tot zo’n 400.000 euro kosten. Dat lijkt veel, maar het is niet omdat een medicijn duur is dat het per definitie ook niet kostenefficiënt hoeft te zijn.’

Voor het gros van de geneesmiddelen werkt zo’n rationeel economisch model dat de waarde van een leven probeert te objectiveren aardig. Het probleem is dat die grens verre van absoluut is. Zeker in het geval van behandelingen in de laatste levensfase en voor zeldzame en ernstige aandoeningen wordt ze al eens gemakkelijker overschreden, zegt Philippe Beutels, gezondheidseconoom aan de Universiteit Antwerpen.

‘Die officieuze drempelwaarde van 40.000 euro dient vooral als informatiebron. Er spelen nog andere parameters mee. Bij zeldzame ziektes zie je de zogenaamde rule of rescue in actie. Bij zeldzame ziektes zit je met een kleine groep patiënten in hoge nood, waar heel gemakkelijk een gezicht op kan worden geplakt. In dat soort gevallen is het moeilijk om het als minister hard te spelen. Je staat bijna met je rug tegen de muur. Dan worden al eens gemakkelijker hogere prijzen toegestaan.’

Harde drempelwaarde

Een oplossing kan erin bestaan een harde drempelwaarde te hanteren, een bedrag per extra gezond levensjaar dat niet mag worden overschreden. Maar dat ligt politiek gevoelig: niemand wil het debat aangaan wat een mensenleven nu eigenlijk echt mag kosten aan de maatschappij. In Europa is het Verenigd Koninkrijk het bekendste voorbeeld van een land dat een harde drempel hanteert: een QALY is er vastgelegd op 30.000 pond.

‘Bovendien zie je zelfs in de weinige landen die een harde drempelwaarde hanteren dat die voor behandelingen in de laatste levensfase - wanneer er gelijkaardige ‘rule of rescue’ overwegingen spelen - gemakkelijk wordt overschreden’, zegt Beutels. ‘Deze realiteit gaat niet verdwijnen als men op basis van billijkheidsoverwegingen verschillende harde drempelwaarden zou willen hanteren naar gelang de omstandigheden, bijvoorbeeld prioriteit geven voor jonge versus oudere patiënten. De prijszetting zal immers aangepast worden. Emotie is een bijzonder goede troefkaart in een onderhandeling. Iedereen is het in theorie eens dat een overheid soms harde keuzes moet maken, tot ze daadwerkelijk worden gemaakt.’

Als je een gemaakte prijzen voor geneesmiddelen wil, ga je dan ook je solidariteit doortrekken op Europees niveau?
Ri De Ridder
voormalig directeur-generaal van het Riziv

Hoe maak je als overheid een vuist? Door de krachten te bundelen, zeggen de experts in koor. ‘Eigenlijk moet je op Europees niveau met de farmabedrijven onderhandelen’, stelt Beutels. Ook minister van Volksgezondheid Maggie De Block (Open VLD) is vragende partij voor meer samenwerking. Ze trok mee aan de kar voor een alliantie van alvast vijf landen, waarmee we het goede voorbeeld zijn voor andere landen. Die samenwerking mag voor De Block verder gaan, maar daar wringt voorlopig het schoentje. ‘Ik had gedacht dat Europa daar verder in zou gaan, maar dat is nooit gebeurd’, zei ze donderdag in de Kamer.

‘Het probleem is dat grote landen als Frankrijk of Duitsland niet mee willen’, legt De Ridder uit. ‘Dat soort soevereiniteit uit handen geven ligt niet alleen politiek gevoelig, die landen hebben ook gewoon een sterke aanwezigheid van de farmaindustrie. Daarbij komt er in de Europese Unie grote verschillen zijn in de koopkracht. Als je eengemaakte prijzen voor geneesmiddelen wil, ga je dan ook je solidariteit doortrekken op Europees niveau?’

We lijken dus nog even gedoemd om ongelijk aan de onderhandelingstafel te zitten als het op levensreddende innovatieve therapieën aankomt. Aan de ene kant een bedrijf met een oplossing voor een ernstig probleem in de hand, aan de andere kant een overheid die politieke zelfmoord pleegt als ze neen durft te zeggen tegen exorbitante prijzen. En onze sociale zekerheid kreunt mee op de tonen van die tango.

Vandijck pleit voor een meer pragmatische aanpak. Door in de ontwikkelingsfase al aan de onderhandelingstafel aan te schuiven en een maximumprijs te bepalen, bijvoorbeeld. Of door in de terugbetalingsregeling bepalingen op te nemen die zeggen dat een bedrijf het ontvangen geld moet terugstorten als het middel minder effectief blijkt dan beloofd, iets wat jammer genoeg geregeld voorvalt. ‘Wij hebben niet de traditie om dan geld terug te eisen, maar we moeten die durven te installeren.’

Voor De Ridder mag het enkele stappen verder gaan. De voormalige Riziv-topman pleit voor een omwenteling in het financieringsmodel van de farmasector. ‘Vandaag wordt onderzoek gefinancierd via de verkoop van producten. Maar waarom kunnen we dat niet financieren vanuit transparante publieke fondsen, die dan samenwerken met bedrijven voor de productie en de distributie van medicijnen? Bekijk het als een opensource-aanpak, waarbij iedereen wordt vergoed voor het daadwerkelijk geleverde werk.’

Welke pad we ook kiezen, het is tijd om te wandelen. Als we voortdoen zoals we bezig zijn, is er straks geen budget meer over om nieuwe therapieën terug te betalen. Dan worden innovatieve geneesmiddelen een voorrecht voor wie ze zich kan veroorloven of wie genoeg feeling heeft voor marketing. Klassengeneeskunde, heet dat. Terwijl geen enkel leven zou mogen afhangen van een sms-actie.

Lees verder

Advertentie
Advertentie

Tijd Connect