Masterplan nodig voor ziekenhuizen en hele gezondheidssector

Door Lieven Annemans, hoogleraard gezondheidseconomie aan de UGent en de VUB

Wat is de kern van het probleem? Ziekenhuizen ontvangen hun inkomsten hoofdzakelijk via drie kanalen. Een eerste bron is het Budget van de Financiële Middelen (BFM), dat door de overheid wordt betaald om de verblijfs- en verzorgingskosten te dekken (met inbegrip van de kosten van het verpleegkundig en het verzorgend personeel). De ziekenhuizen ontvangen hun budget in functie van het aantal opnames en de ernst van de aandoeningen van de behandelde patiënten.

Een tweede bron vormen de afhoudingen op de inkomsten (erelonen) van de artsen: artsen leveren prestaties, worden daarvoor door de ziekteverzekering vergoed en staan een deel van die vergoeding af aan het ziekenhuis.

Ten derde kan een ziekenhuis kortingen bedingen op de geneesmiddelen die het aankoopt en daarmee dus ook inkomsten verwerven.

Het BFM en de afhoudingen op de erelonen zijn samen goed voor ongeveer 80 procent van de inkomsten. Maar het BFM is deficitair, het schiet tekort om de kosten te dekken. Daardoor is het ziekenhuis aangewezen op meer prestaties van de artsen en op het bedingen van grotere kortingen op de geneesmiddelen.

Ligdagen

Een ziekenhuis kan natuurlijk ook zijn inkomsten via het BFM verhogen door het aantal opnames te doen toenemen. Een leeg bed levert niets op en moet dus gevuld worden. Maar dat een patiënt te lang blijft, is dan ook weer niet goed, want ziekenhuizen moeten werken volgens het principe van ‘verantwoorde ligdagen’. Als een patiënt met een bepaalde ziekte wordt opgenomen (stel, een hartaanval) dan staat daar een verantwoord aantal dagen tegenover. Overschrijdt het ziekenhuis dat aantal, dan krijgt het zeer weinig geld voor die extra dagen. Daarom wil men zo snel mogelijk van die patiënt af. Of men doet zijn toestand ernstiger voor dan hij is, zodat het aantal verantwoorde dagen stijgt. En ondertussen stijgen de personeelskosten (terecht), zijn er meer hygiëne- en veiligheidsvoorschriften (terecht), maar zonder dat het BFM mee evolueert.

Dat zet de ziekenhuizen nog meer onder druk om nog meer een beroep te doen op afhoudingen op de erelonen van de artsen, wat natuurlijk tot serieuze spanningen leidt. Het enige waar men mekaar dan vindt, is in het opdrijven van het aantal prestaties. Dat leidt tot zeer hoge inkomsten voor sommige artsendisciplines en helpt tegelijkertijd de ziekenhuizen om via de afhoudingen het hoofd boven water te houden. De ziekenhuisfinanciering leidt dus zowel tot overconsumptie als tot ondergebruik. Het is gas geven en remmen tegelijk. Het is dagelijks champagne drinken met het water aan de lippen.

Is er een oplossing? Natuurlijk. Maar dan moet men wel enkele principes indachtig zijn en zelfs in ere herstellen.

Ten eerste moet de kwaliteit voorop staan. Economisch denken in de zorgsector moet ten dienste staan van kwaliteit, niet ten koste gaan van kwaliteit. Experimenten in het buitenland tonen dat het koppelen van een deel van de inkomsten van ziekenhuizen en artsen (bijvoorbeeld 10 procent van het totaal) aan het bereiken van kwaliteitscriteria wel degelijk kan werken, als men het goed aanpakt.

Duurzaamheid

Ten tweede moet een nieuw systeem de duurzaamheid van de sector garanderen. Maar duurzaamheid betekent niet grootte. De ziekenhuissector zou het komende decennium wellicht 15 tot 20 procent moeten inkrimpen maar wel 10 procent winstgevender kunnen worden. Kleiner maar fijner. Dat kan door een reorganisatie van de sector, met als essentieel kenmerk dat niet meer alle behandelingen door elk ziekenhuis uitgevoerd kunnen worden. Studies geven aan dat dit meestal tot betere kwaliteit leidt en tot meer kosteneffectieve zorg. De vaste financiering van de werkings- en verblijfskosten kan men dan aanpassen aan het type ziekenhuis en zijn specialisatie, en er meteen voor zorgen dat die financiering aangepast is aan de noden.

Ten derde moet men de artsen en andere zorgwerkers blijvend motiveren. De gezondheid van mensen herstellen of verbeteren is een prachtige opdracht. Men moet hen dat kunnen laten doen in een omgeving van motivatie en vertrouwen. Het systeem van afhoudingen en de grote inkomstenverschillen tussen de artsen moeten verdwijnen. Dat kan door voor elk ziekenhuisverblijf naast een bedrag voor het ziekenhuis ook een gezamenlijk bedrag voor de artsen te begroten, dat ze onder mekaar moeten verdelen. Dat kan hen en de ziekenhuizen ook aanzetten niet meer in schuifjes en deelsectoren te werken, maar samen te werken rond een patiënt.

Er is dus een masterplan nodig voor de ziekenhuizen waarin drie luiken passen: de sector reorganiseren om kwaliteitsvolle behandelingen te bieden in een kleiner aantal geselecteerde ziekenhuizen; de financiering van de ziekenhuizen hertekenen; en de werking binnen elk ziekenhuis hervormen. Men moet die pijlers daarenboven samen aanpakken. Meer nog, men kan dat niet doen zonder de andere aspecten van ons systeem, zoals thuiszorg, huisartsen, en preventie, onder handen te nemen. Tijd dus voor een masterplan voor onze gezondheidssector.