‘We moeten solidariteit herdenken'

©Saskia Vanderstichele

De ziekenhuiswereld is scheefgegroeid. Om haar recht te trekken moet meer geld naar basiszorg, zegt Peter Degadt, de topman van de grootste koepel van Vlaamse zorginstellingen. ‘Dé uitdaging is ouderen nog zo veel mogelijk kwaliteitsvolle jaren te bieden.’

Nog twee maanden en dan gaat Peter Degadt (63) met pensioen. Bij wijze van publiek afscheid publiceerde de topman van Zorgnet-Icuro, de grootste koepel boven de Vlaamse ziekenhuizen, het boek ‘Kiezen is winnen’. Daarin start hij de zoektocht naar de keuzes die de Vlaamse gezondheidszorg de komende jaren moet maken.

Dat is nodig, leert ook het onderzoek dat De Tijd naar jaarlijkse gewoonte van de 51 Vlaamse algemene ziekenhuizen maakte. Vooral de kleintjes hebben het moeilijk om het hoofd boven water te houden en genoeg te investeren in personeel. De belangrijkste reden: het geld dat ze voor verpleging krijgen, volstaat niet om alle kosten te betalen. Alleen de heel grote ziekenhuizen compenseren dat met de vele inkomsten die hun dokters voor zware medische apparatuur krijgen.

Hoe is het zo scheefgegroeid? Om dat te snappen moet je weten hoe ziekenhuizen zijn ontstaan. Dat is gebeurd op het kruispunt van twee werelden, legt Degadt uit. ‘Enerzijds heb je het hospitaal, wat een concept van de middeleeuwen is. Mensen die ziek waren, konden toen terecht in ‘armenhuizen’, waar ze eten en onderdak kregen en werden opgekalefaterd. Dat was het zo’n beetje. Medicijnen bestonden amper.’

‘De tweede wereld is die van de geneeskunde, die een enorme vlucht nam. Dankzij ether en chloroform werd in de 19de eeuw de narcose ontdekt, waardoor pijn kon worden verdoofd en operaties mogelijk werden. In diezelfde periode ontdekte Wilhelm Röntgen in Duitsland hoe je via elektromagnetische straling dóór een hand kon kijken en breuken in het skelet kon zien. Tussen de twee wereldoorlogen ontdekte de Schot Alexander Fleming penicilline, waardoor antibiotica ontstonden. Dat heeft miljoenen mensenlevens gered.’

‘Als je die voorgeschiedenis niet kent, snap je niet waarom dokters in een ziekenhuis niet als bedienden met een arbeidscontract werken. Arts is een vrij beroep en de artsen willen dat niet veranderen. Daarom is een ziekenhuis een hybride organisatie met zelfstandige dokters, die een deel van hun honorarium aan het ziekenhuis afstaan, en vast personeel.’

Met een budget waarover de mutualiteiten vervolgens mee onderhandelen.

Peter Degadt: ‘Ook hier moet je weten waar we vandaan komen. Ziekenfondsen zijn ontstaan omdat groepen mensen elkaar onderling verzekerden voor inkomensverlies bij een arbeidsongeval en ziekte. Wie werkte, betaalde premies. Wie ziek werd, kreeg een vervangingsinkomen en kreeg de dokterskosten en eventueel de medicijnen terugbetaald. Op een bepaald moment telde België duizend lokale mutualiteiten. Na de Tweede Wereldoorlog is ook daar structuur in gekomen.’

‘Op zich is de sociale zekerheid een pact tussen de vakbonden en de werkgevers, betaald met bijdragen op het loon. Maar voor de ziekteverzekering is het beheer aan de mutualiteiten gegeven. De belangrijkste plek waar dat gebeurt, is de Medicomut, de vergadering waar de mutualiteiten met de artsen onderhandelen over de geldstromen in de ziekteverzekering.’

Hoe moeten we dat zien?

Degadt: ‘Het gebeurt heel gefragmenteerd. Een arts krijgt een vergoeding per prestatie die hij levert. Dat kan een eenvoudige consultatie zijn, dat kan een onderzoek zijn. In de Medicomut wordt onderhandeld over de vergoedingen voor 6.000 prestaties. Via de vergoedingen voor al die verschillende prestaties krijgt de arts zijn honorarium.’

‘Voor de ziekenhuizen is dat een fremdkörper, iets wat volledig buiten hen om gebeurt. Maar een deel van dat geld vloeit wel naar hen, omdat de artsen een deel van hun honorarium afstaan aan het ziekenhuis waar ze werken. Daarnaast hebben de ziekenhuizen een tweede inkomstenstroom voor hun verpleging en het dag- en nachtverblijf.’

Dat geld voor verpleging volstaat doorgaans niet om de kosten te betalen. Waar is het scheefgelopen?

Degadt: ‘Artsen onderhandelen permanent over hun honoraria. De ziekenhuizen kunnen niet met de minister onderhandelen. De minister van Volksgezondheid heeft een budget voor verpleging en dat is het. Dat budget is in de loop der jaren onvoldoende gebleken om de toename van personeelskosten te betalen.’

‘Toen Laurette Onkelinx (PS) minister van Volksgezondheid was, is dat erg uit de hand gelopen omdat met de vakbonden sociale akkoorden werden gesloten zonder financiële dekking. Er zijn ook extra kosten voor kwaliteitsmetingen, veiligheid en hygiëne, informatica. Allemaal terecht, maar het budget volgde nooit volledig.’

En daarom moeten de ziekenhuizen op de dokters leunen om financieel overeind te blijven?

Degadt: ‘Ja. En daar komt bij dat de manier waarop die zesduizend medische prestaties van artsen worden vergoed, zeer technisch georiënteerd zijn. Wie een CT-scan of een nierdialyse uitvoert, wordt overbetaald. Wie vooral patiënten ziet, zoals een kinderarts of een geriater, wordt onderbetaald.’

Hoe komt het dan dat vooral de kleine ziekenhuizen in Vlaanderen het water aan de lippen staat, zoals uit ons onderzoek blijkt?

Degadt: ‘Omdat ze in verhouding minder technische prestaties uitvoeren. Voor complexe zorgprogramma’s en zware apparatuur krijg je enkel financiering van de overheid als je een groot ziekenhuis bent. Wat op zich logisch is.’

Heeft die prestatiegedreven financiering eigenlijk ooit haar verdienste gehad?

Degadt: ‘Absoluut. Ze biedt als grote voordeel dat we zeer innovatief zijn. De aanmoediging om nieuwe medische apparatuur uit te proberen is groot. Het creëerde bovendien een gezonde competitie tussen artsen van verschillende ziekenhuizen.’

En dat is niet meer zo?

Degadt: ‘Het laatste decennium zijn de medische behoeftes geleidelijk veranderd. De bevolking wordt ouder, wat maakt dat mensen aan meerdere aandoeningen tegelijk lijden. Ouderen beginnen dingen te vergeten, kunnen met hartproblemen worstelen, diabetes hebben en bovendien nog eens struikelen en hun heup breken.’

‘Het belangrijkste probleem is daarom niet langer hoe we snel met de nieuwste apparatuur bij iemand een gebroken been kunnen genezen. Dat kunnen we intussen. Dé uitdaging is hoe we ouderen, met hun grote en kleine problemen, nog zo veel mogelijk jaren een kwaliteitsvol leven kunnen bieden.’

Wat verandert dat voor dokters?

Degadt: ‘Ze moeten veel meer samenwerken met andere artsen. De geriater moet de neuroloog, de hartspecialist, de fysiotherapeut en de heupchirurg zien. Dat lijkt me boerenverstand. Alleen is onze ziekenhuisfinanciering daar niet op voorzien. Uiteraard overleggen artsen. Ze hebben hun beroepstrots en nemen hun vak ernstig. Maar financieel is het voor hen puur tijdverlies, terwijl hun ziekenhuis ook inkomsten van hen nodig heeft uit prestaties. We hebben een nieuw concept van ziekenhuisfinanciering nodig, waarin ook dat overleg wordt aangemoedigd.’

En waarin meer middelen vrijkomen voor verpleging voor chronisch zieke, oudere mensen.

Degadt: ‘Ja. En daar bovenop voor de thuiszorg en de huisartsen. Er is nabijheid nodig. Daarom mogen ook die kleinere ziekenhuizen, die zoals jullie studie aantoont vaak verlieslatend zijn, absoluut niet verdwijnen. We hebben ze net nodig om de basiszorg te bieden aan mensen die zonder al te veel mobiliteitsproblemen snel in een ziekenhuis moeten zijn. Niet elk ziekenhuis in Vlaanderen moet een hartcentrum hebben of radiotherapie toepassen. Maar je moet wel in elk ziekenhuis met je zoontje die zijn sleutelbeen heeft gebroken naar de spoed kunnen.’

Veel Vlaamse ziekenhuizen zullen hun technologische ambitie dus moeten inruilen voor de ambitie nabije basiszorg te bieden, vooral voor ouderen?

Degadt: ‘Daar komt het op neer. En dan snap je waarom minister van Volksgezondheid Maggie De Block (Open VLD) de ziekenhuizen heeft gevraagd in regio’s samen te werken.’

Dat is beetje bij beetje aan het gebeuren. Maar zijn de directies en de dokters daar al helemaal klaar voor?

Degadt: ‘Met hun verstand wel. Het zijn allemaal slimme mensen.’

En met hun ego?

Degadt: ‘Dat volgt iets trager. Maar het lukt. We hebben opgeroepen om samenwerkingsverbanden te sluiten. De Block heeft bakens uitgezet en duidelijk gemaakt dat ze 25 netwerken in heel België wil. En dan zie je toch dat tijdens deze regeerperiode - in minder dan geen tijd - ongeveer 85 procent van die netwerken is gevormd.’

Op dat terrein beweegt het. Maar op het niveau van de scheve financiering nog niet.

Degadt: ‘De Block is ermee bezig, maar het is moeilijk. Het is nochtans nodig, want als je het niet doet, maak je het de kleine ziekenhuizen financieel nog moeilijker. Zij hebben extra inkomsten voor die basiszorg nodig.’

Maar de patiënt...

Degadt: ‘Die verliest een klein beetje comfort. Basiszorg blijft dichtbij. Maar voor gespecialiseerde zorg zal hij vaker iets verder moeten rijden.’

Snappen de dokters dat de honoraria voor het bedienen van medische apparatuur te hoog zijn, en die voor consultaties te laag? Wie zo’n machine bedient, verdient soms het drievoud van wat de premier verdient.

Degadt: ‘Ik weet intussen hoe artsen redeneren. Als je zegt dat ze te veel verdienen, worden ze kwaad. Hoe zou je zelf zijn?’

‘Maar als je nu zegt: zouden we geen internationaal erkende studie laten maken waarin we laten onderzoeken hoe zwaar medische beroepen zijn? Er bestaan erkende methodes waarmee je kan meten hoe belangrijk een beroep is. Hoe voorspelbaar is je taak? Hoe complex? Hoeveel verantwoordelijkheid draag je? Welk diploma wordt vereist?’ Misschien is zo’n studie wél acceptabel.’

‘Vervolgens zou het wel eens kunnen dat uit die studie blijkt dat een geriater een veel lastiger beroep uitoefent dan het honorarium nu laat blijken. En dan kan je met die studie in de hand onderhandelingen met de artsen starten. Dat lijkt me een aanpak die kans op slagen heeft.’

Hoe helpt die aanpak om bijvoorbeeld voorbij BVAS te raken, het artsensyndicaat van Marc Moens waarvan veel goed verdienende artsen lid zijn?

Degadt: ‘Er is BVAS. Maar er zijn veel anderen. Artsen engageren zich niet zo snel in organisaties. Er is een zwijgende meerderheid die hard werkt en geen tijd vindt om zich te mengen. Je zal sowieso grote steun nodig hebben, want je kan geen goede gezondheidszorg bouwen op dokters die niet happy zijn.’

Maar het kan?

Degadt: ‘Kijk naar de samenwerking in regio’s. Veel artsen zijn daar tevreden over, omdat ze zich almaar dieper specialiseren. Ze zijn niet langer zomaar orthopedist, maar een orthopedist voor de schouder. Ze zijn niet langer zomaar gynaecoloog, maar een gynaecoloog met expertise rond vruchtbaarheid. Je kan die expertise maar uitoefenen als je genoeg patiënten ziet.’

Zal zo’n hervorming helpen om voor de federale overheid, die nog altijd niet binnen haar budget leeft, zorg goedkoper te maken?

Degadt: ‘Je mag twee discussies niet verwarren: de vraag hoe zorg efficiënter kan en de vraag hoe we zorg betaalbaar houden. Op de eerste vraag antwoord ik: ‘Ja, we kunnen efficiënter zijn. Daarom werken onze ziekenhuizen nu nauwer samen.’ Maar dat lost de tweede discussie niet op: hoe betalen we gezondheidszorg? Want we leven tien jaar langer dan vijftig jaar geleden, wat fantastisch is. En de evolutie in medische technologie is onwaarschijnlijk. We kunnen nu genetisch materiaal manipuleren om ziektes te vermijden. Opnieuw fantastisch. Maar hoe betalen we dat?’

Dreigt een situatie waarin de beste gezondheidszorg alleen beschikbaar wordt voor wie ze kan betalen?

Degadt: ‘Dat zou een slechte keuze zijn. Los van alle ethische bezwaren is het slecht voor de kwaliteit van de gezondheidszorg, omdat dokters dan enkel in aanraking komen met de ziektes van het rijkste segment van de samenleving.’

‘De vraag hoe je zorg betaalbaar houdt, zal echter niet zozeer een pragmatische keuze zijn. Ze zal vooral neerkomen op de vraag welk mensbeeld je hebt.’

Leg eens uit.

Degadt: ‘Er zijn drie opvattingen. De eerste is ‘eigen schuld dikke bult’. Ben je verantwoordelijk voor je leven? Kan iemand die altijd heeft gerookt en alcohol gedronken als 80-jarige zijn long- en leverproblemen laten betalen door de sociale zekerheid?’

‘De tweede opvatting gaat over de vraag in welke mate je de markt mag laten spelen. Mag je een duur geneesmiddel geven aan wie het betaalt, en dus niet aan wie het niet kan betalen?’

‘De derde opvatting is het gedachtegoed van de Amerikaanse filosoof John Rawls, die uitlegt dat je niet kiest waar je wieg staat. Je moet daarom de denkoefening maken welke samenleving je zou willen als je niet wist of je rijk of arm, dom of slim, gehandicapt of niet zou zijn. Alleen door via die sluier van onwetendheid te kijken kan je ontdekken wat rechtvaardig is. Daarom moet je volgens mij de basisvoorzieningen voor iedereen organiseren.’

Wat is uw keuze?

Degadt: ‘Zorg moet toegankelijk blijven voor iedereen. Dat is de macro-opdracht. Maar het moet concreet vorm krijgen. Op het terrein vragen we onze verplegers, dokters en ziekenhuisdirecties na te denken en in hun beleid heldere keuzes te maken. Dat is nodig, omdat je anders in een morele stress komt waarin je alles tegelijk wil doen en daar niet in slaagt.’

En wat is uw afscheidsboodschap aan de politiek?

Degadt: ‘Dat we solidariteit moeten heruitvinden. In de Warmste Week of bij benefieten blijkt dat de Vlaming nog altijd bijzonder solidair is. Hoe komt het dan dat mensen niet warmlopen om hun bijdrage aan de sociale zekerheid te betalen?’

Omdat we daar al veel voor betalen en iets terug willen?

Degadt: ‘Of misschien omdat het verplicht is. Maar dat is de kern van het debat. Er is een warme solidariteit, die we vrijwillig en graag geven. En er is koude solidariteit, waarmee we de connectie zijn verloren.

Nochtans zijn patiënten in Vlaanderen - in vergelijking met het buitenland - erg tevreden over de kwaliteit van de gezondheidszorg. Waarom is daar geen connectie mee? Een samenleving met veel gezonde mensen is zelfs een immense economische troef. Laat ons die koesteren. We hebben niet zoveel economische troeven.’

Lees verder

Advertentie
Advertentie

Gesponsorde inhoud