Keurders van medische apparaten raken zelf niet door de keuring

De meeste implantaten hebben enkel een CE-markering, zoals speelgoed of keukengerei. ©Filip Ysenbaert

Kunnen we vertrouwen hebben in de keuringsinstanties die implantaten en andere hulpmiddelen toelaten op de Europese markt? We kregen daarover inspectierapporten in handen. Die zijn allesbehalve geruststellend.

Dossier | Implant files

Ruim 250 journalisten over de hele wereld onderzochten samen acht miljoen documenten, de ‘Implant Files’. Het is een grootschalig onderzoek naar al wat er fout loopt met implantaten, zoals knie- en heupprotheses, pacemakers, stents, pijnpompen en andere toestellen die artsen in uw lichaam implanteren. Hier leest u het resultaat van maanden onderzoek, samen met het internationaal consortium van onderzoeksjournalisten ICIJ en 57 andere media in 36 landen.

Lees meer over de Implant Files op tijd.be/implantfiles

We haalden de mosterd voor ons onderzoek naar de Implant Files bij een Nederlandse tv-journaliste, Jet Schouten. Vier jaar geleden probeerde zij een mandarijnennetje te laten erkennen als een medisch implantaat. Ze trok daarvoor naar drie erkende keuringsinstanties, zogenoemde ‘notified bodies’. Dat zijn privé-instanties, vaak bedrijven, die allerlei producten, ook implantaten, een CE-label geven voor de hele Europese Unie. De journaliste vroeg de keuringsinstanties of ze haar mandarijnennetje konden goedkeuren als een ‘bekkenbodemmatje’ voor vrouwen. Ze had er een mapje aan toegevoegd met wat teksten uit studies. Dat knip- en plakwerkje had een arts amper twee uur tijd gekost. Het resultaat? Geen van de drie keuringsbedrijven zag een probleem..

Wat moeten we dan denken van de tientallen keuringsinstanties die medische hulpmiddelen mogen goedkeuren voor de hele Europese Unie ? Welke controles doen ze om een implantaat een CE-keurmerk te geven? Hebben ze voldoende experts in huis? Hoe onafhankelijk zijn ze van de fabrikanten die hen voor de keuringen betalen? Kortom: als zo’n keuringsinstantie in pakweg Hongarije of Slovakije een implantaat goedkeurt voor de hele Europese markt, kunnen we dat dan wel vertrouwen?

Bij het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) hebben ze al vragen verstuurd naar die keuringsinstanties. Telkens bleven de antwoorden uit. ‘We krijgen zelfs amper info als we gewoon polsen waarop een CE-label gebaseerd is. Bijvoorbeeld: hoeveel studies zijn er uitgevoerd?’, vertelt Matthias Neyt van het KCE. ‘Voor een onderzoek hebben we zelfs eens samen met het Verenigd Koninkrijk en Nederland gegevens opgevraagd bij zo’n notified body. De Britten hadden info opgevraagd over 192 gevallen waarbij iets fout was gelopen bij het gebruik van een hulpmiddel. Wel, slechts voor vier gevallen hebben ze de info gekregen. Bij ons was dat net hetzelfde. We vroegen nochtans niet eens de naam van het medische hulpmiddel, alleen de types.’

Muur

Ook voor ons onderzoek naar de Implant Files botsten we op een muur bij de keuringsinstanties. We konden bij hen geen vertrouwelijke documenten opeisen. Het zijn privé-instanties die niet onder de wet op de openbaarheid van bestuur vallen.

Een rugimplantaat dat verbrokkelde

Cadisc-L

Een implantaat om chronische  lagerugpijn aan te pakken, een tussenwervelschijf in kunststof, kreeg een CE-label van een keuringsinstantie, maar bleek helemaal niet geschikt. Het implantaat, de Cadisc-L, verbrokkelde nadat het was ingeplant.

Dat gebeurde onder meer bij zeven Belgische patiënten. Bij Mario, een vijftiger uit het Antwerpse, werd de Cadisc-L in 2009 ingeplant. Maar al na vier jaar kwam zijn rugpijn terug. In januari 2017 ging Mario naar de dokter. Radeloos van de pijn. Bleek dat het implantaat geïmplodeerd was. Brokstukken van de prothese en de gel van de binnenzijde hadden zich verspreid in zijn rug. Mario moest opnieuw onder het mes.

De Cadisc-L was gemaakt door Ranier Technology, een bedrijf uit Cambridge. Het onderzoek naar de veiligheid en de werkzaamheid van Cadisc-L liep van oktober 2009 tot juni 2010, onder meer in het Middelheimziekenhuis in Antwerpen. In de klinische studie kregen 29 patiënten de wervelschijf ingeplant. Ze zouden vijf jaar worden opgevolgd.

Maar Ranier wachtte de resultaten niet af. Amper een jaar nadat de klinische studie begon, kreeg het al een CE-markering. Ranier bracht het implantaat in september 2010 op de markt. Begin 2014 moest Ranier de prothese van de markt halen. 165 patiënten in verschillende landen hadden ze dan al in hun lichaam.

We konden wel rapporten opeisen bij onze Belgische toezichthouder, het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG). Zo kregen we negen inspectierapporten te pakken die het FAGG opstelde over twee keuringsinstanties die in België gevestigd zijn. De rapporten bieden een unieke inkijk in het Europese keuringssysteem dat de veiligheid van onze implantaten en andere medische hulpmiddelen moet garanderen.

In februari 2015 voerde het FAGG samen met vertegenwoordigers van de Europese Commissie een inspectie uit bij de vzw Apragaz in Brussel. Apragaz is in 1929 opgericht door de ‘Vereniging der Eigenaars van Recipiënten voor samengeperste, vloeibare of opgeloste Gassen’, met als doel de veilige werking van de druktoestellen te verzekeren. Sinds 2005 mocht Apragaz als eerste Belgische keuringsinstantie ook medische hulpmiddelen certificeren voor de Europese markt, gaande van steriele pleisters tot tandimplantaten, naalden, scalpeermessen, infuuspompen, katheters en monitoringtoestellen. Nochtans was Apragaz vooral gespecialiseerd in medische hulpmiddelen voor gastoevoer.

De aanhef van het inspectierapport is al meteen verontrustend. ‘Tijdens de inspectie zijn een significant aantal non-conformiteiten vastgesteld, waaronder drie ‘kritieke’ en zes ‘belangrijke’ non-conformiteiten’.

De inspecteurs besloten dat Apragaz met onmiddellijke ingang geen nieuwe klanten meer mocht bedienen en geen CE-certificaten meer mocht uitreiken. Er was ook toezicht nodig op alle certificaten die het al had toegekend in de medische sector.

Wat hadden de inspecteurs dan ontdekt? De keuringsinstantie bleek helemaal niet onafhankelijk te zijn tegenover de fabrikanten aan wie ze certificaten moesten afgeven. Concreet bleken bedrijven uit de sector van de medische hulpmiddelen zowel klant te zijn bij de keuringsinstantie als in de raad van bestuur ervan te zitten.

De keuringsinstantie bood ook consultancydiensten aan. Ze was dus zowel adviseur als controleur. Bedrijven die lid werden van de vzw konden voor hun keuring prijsverminderingen krijgen. De verklaringen die medewerkers van de keuringsinstantie indienden over hun belangenconflicten werden niet eens gecheckt.

Onbekwaam

Maar die belangenverstrengeling was lang niet het enige probleem. Ook de expertise om de medische hulpmiddelen te keuren ontbrak. De lijst met tekortkomingen is lang. De keuringsinstantie werkte niet eens met bekwaamheidscriteria of een functieomschrijving voor de experts die de keuringen deden, ook niet voor de klinische experts. Het personeel dat de keuringen deed, bleek dan ook niet bekwaam te zijn. Ook de curriculum vitae van externe medewerkers toonden een gebrek aan kennis.

Kregen de keurders dan op zijn minst opleidingen over de wettelijke regels die gelden voor medische hulpmiddelen, zoals die inzake klinische evaluatie, steriliteit, microbiologie en andere expertisedomeinen? Ook al niet, stelden de inspecteurs vast. De keuringsinstantie kon niet eens bewijzen welke expertise er in het verleden was aangetrokken om de CE-labels toe te kennen. De conclusie die de inspecteurs uit al die gebreken trokken, is ronduit verontrustend. ‘Het maakt alle certificatieactiviteiten twijfelachtig.’

Fouten

Tijdens de inspectie werden ook verschillende fouten ontdekt in de auditrapporten, technische bestanden, keuringsdossiers en afgeleverde certificaten. Zo werden in een bepaald certificaat twee fabrikanten vermeld, wat onmogelijk kan. Ook het aantal dagen dat een keuring had geduurd, klopte niet. In verschillende certificatiedossiers ontbraken de auditrapporten of technische fiches.

Zelfs als de keuringsinstantie veel opmerkingen had bij een medisch hulpmiddel, leverde ze nog altijd CE-labels af. De proeven die verplicht waren om een certificaat te krijgen werden aan de fabrikanten overgelaten, met onvoldoende bewijzen dat de keuringsinstantie daarop had toegekeken. De klinische data die fabrikanten voorlegden - denk terug aan het mandarijnennetje - waren onvoldoende gecontroleerd, bracht de inspectie aan het licht. Nog een laatste - essentieel - probleem: de keuringsinstantie bleek zelfs certificaten te hebben afgeleverd voor medische hulpmiddelen waarvoor ze niet bevoegd was.

Borstimplantaten

Zelfs nadat de inspecteurs al die tekortkomingen in februari 2015 hadden vastgesteld, liep het nog fout. Apragaz bleek niet eens de beperkingen te respecteren die het geneesmiddelenagentschap FAGG na de inspectie had opgelegd. Het gevolg: een onmiddellijke schorsing van alle certificeringsactiviteiten op het gebied van de medische hulpmiddelen.

‘De voorbije drie jaar hebben we geen medische hulpmiddelen meer gecertificeerd’, bevestigt Bernard Neve, adjunct-directeur-generaal van Apragaz. ‘Maar we hebben nooit klachten gekregen over de medische hulpmiddelen die we vroeger hebben gecertificeerd.’

Volgens Neve was Apragaz de jaren voor de pijnlijke inspecties in 2015 alleen gecontroleerd door de Belgische Accreditatie-instelling (BELAC).Die valt niet onderVolksgezondheid maar onder de federale overheidsdienst Economie, alhoewel Apragaz toen al tien jaar lang vergund was om ook medische hulpmiddelen te keuren.

‘Die vroegere inspecties waren allemaal positief geweest’, stelt Neve. ‘Maar na het schandaal met de PIP-borstimplantaten moest de Europese Commissie wel reageren en zijn er bijkomende audits uitgevoerd in 2015. Die waren dus negatief. En het geneesmiddelenagentschap FAGG heeft dan eenzijdig alles stopgezet. Sindsdien zijn we op andere domeinen dan de medische hulpmiddelen wel certificaten blijven afleveren.’

Strenger

Kunnen we na zulke pijnlijke vaststellingen nog vertrouwen hebben in de keuringsinstanties die voor de hele Europese Unie poortwachter spelen voor medische hulpmiddelen?

‘Inderdaad, je hebt het ongelukkige geval van Apragaz’, reageert Hugues Malonne, de bevoegde directeur-generaal bij het FAGG. 'We hebben Apragaz dan ook gestraft. Maar op Europees vlak was dat een uitzondering. Het goede nieuws is dat de inspecties bij de keuringsinstanties nog veeleisender zullen zijn onder de nieuwe Europese regelgeving, die in 2020 van kracht wordt.Bij de inspecties zullen dan drie verschillende EU-lidstaten betrokken zijn. De normen worden strenger.’

Maar klopt dat? Was Apragaz een alleenstaand geval? We bemachtigden ook auditrapporten over de enige andere keuringsinstantie in ons land, SGS Belgium. Het klopt dat die audits de voorbije twee jaren positief waren. Maar in november 2015 stelden de FAGG-inspecteurs ook bij die keuringsinstantie drie ‘kritieke’ en zes ‘belangrijke’ non-conformiteiten vast.

Het FAGG had bij SGS onder meer een aantal technische dossiers onderzocht, waarin ze ‘aanzienlijke tekortkomingen’ aantrof die SGS niet had gespot. ‘Sommige waren voldoende ernstig om de veiligheid en/of de prestaties van de betrokken apparaten in twijfel te trekken’, lezen we.

De kritiek in het FAGG-inspectierapport was scherp: ‘De beoordelingen (door SGS, red.) van de klinische evaluatierapporten van de fabrikanten waren onvoldoende in de meerderheid van de onderzochte gevallen.’ SGS Belgium benadrukt in een reactie dat het de ‘gemelde problemen krachtdadig aanpakte’ en ‘nu voldoet aan de regels’.

Implantaten zijn als speelgoed

 

Heupprotheses, pacemakers of stents worden op gelijke voet met speelgoed, liften en keukenapparaten gekeurd voor ze op de markt komen. Er gaan stemmen op om medische implantaten even streng als geneesmiddelen te controleren. België vindt dat niet nodig.

Een CE-markering volstaat voor een medisch implantaat om te worden gecommercialiseerd. CE staat voor ‘Conformité Européenne’, of conform de Europese wetgeving. Dat is al sinds de jaren 80 zo. In 1993 zijn de regels licht aangepast, waardoor bedrijven of verdelers voor sommige producten niet altijd zelf mogen aantonen dat hun product geschikt is om op de markt te komen. Ze moeten het voorleggen aan een van de ‘notified bodies’ of ‘aangemelde instellingen’.

Die zijn met 67 in Europa. Het zijnprivébedrijven, wetenschappelijke organisaties of andere instanties die door een Europees land worden geselecteerd en vervolgens producten overal in Europa mogen keuren.

Hoe doen ze dat? Ze gaan na of de producten conform de Europese regels zijn. Voor medische implantaten komt het er vooral op neer dat ze bekijken of het implantaat van ver of dichtbij gelijkt op een ander implantaat dat al beschikbaar is op de markt.

Een voorbeeld zijn de capsules gevuld met veenbessenextract om blaasontstekingen tegen te gaan. Ze werden beschouwd als ‘medisch instrument’ (medical device) en kregen een CE-markering, terwijl het hier om voedings- supplementen gaat, pilletjes eigenlijk. Zo zijn er nog tal van voorbeelden van producten die bij de ‘notified bodies’ door de mazen van het net glipten.

De procedure neemt doorgaans een à twee jaar tijd. Klinische studies, zoals bij geneesmiddelen, met testen op patiënten, zijn in zo’n korte tijdspanne heel moeilijk doenbaar. Is het bewezen dat het implantaat voor patiënten werkt als het op de markt komt? Vaak niet. De leercurve komt achteraf. Met de patiënt als lijdend voorwerp. Vandaar dat heel veel apparaten regelmatig worden aangepast. Zo hoorden we over een toestel dat vijf jaar op de markt is en al aan zijn zevende generatie is.

Immobilisme

In 2008, na twintig jaar immobilisme, kwam de Europese Commissie tot het besluit dat de CE-markering voor medische implantaten moest worden versterkt. Europa had het toen over ‘fundamentele’ veranderingen, want het ging tenslotte om risicovolle producten die levensbedreigende gevolgen konden hebben. Europa stelde dat medische implantaten net als geneesmiddelen moesten worden behandeld.

Ons land verwierp toen dat voorstel van de Commissie en blijft daar ook vandaag nog bij. België pleit voor het behoud van het systeem van de aangemelde instanties, maar is wel bereid het Europese geneesmiddelenagentschap een rol te laten spelen bij implantaten met een zeer hoog risico.

Bart Vermeulen, adjunct-directeur van de cel Gezondheidszorg op het kabinet van minister van Volksgezondheid Maggie De Block (Open VLD): ‘Als je naar de evolutie van de sector en het zeer brede terrein van de medische technologie kijkt, dan zijn de notified bodies nog altijd een van de efficiëntste vormen om de controle te organiseren. Het alternatief is dat elk overheidsagentschap dat brede terrein op het nationale niveau afhandelt, wat onhaalbaar als je ziet hoeveel expertise daarvoor nodig is. Maar je moet op het Europese niveau de lat dan wel hoog genoeg leggen om de kwaliteit te garanderen.’

Het standpunt van deelstaten zoals België én de sterke lobbymachine van de medtechindustrie heeft Europa doen terugkrabbelen. Ook vanuit de Verenigde Staten, waar de grootste producenten van medische implantaten zijn gevestigd, kwam tegenwind. De Amerikaanse medtechbedrijven laten hun producten eerst in Europa goedkeuren, waar het eenvoudiger is dan in de VS, om vervolgens via een versnelde procedure de VS te betreden.

Uiteindelijk werd beslist tegen 2020 een nieuwe Europese regelgeving in te voeren, de ‘Medical Device Regulations’ (MDR). In 2017 werden de eerste richtlijnen gegeven, de ‘Medical Device Directive’ (MDD), als een soort overgangsregime.

Onder de nieuwe regelgeving worden implantaten nog altijd niet even strak getest en gecontroleerd als geneesmiddelen, maar de lat wordt toch hoger gelegd. Telt de het huidige MDD 20 artikels en 12 bijlagen, dan zijn dat 123 artikels met 17 bijlagen bij de nieuwe MDR, meldt een studie van KPMG. Een pak meer dus, waardoor de hoop bestaat dat het CE-systeem minder zal falen. Europa legt ook meer nadruk op klinische studies of wetenschappelijk tests. De notified bodies zullen daar veel meer aandacht voor moeten hebben.

Toch waarschuwen experts dat het nog te vroeg is om te juichen, omdat de keuringsinstanties niet klaar zijn voor de nieuwe regels. Volgens de KPMG-studie hebben van de ongeveer 80 huidige notified bodies nog maar 19 hun aanvraag ingediend om ook erkend te zijn onder de MDR. De vereisten voor meer kwaliteit zijn de belangrijkste redenen. De aangemelde instellingen geven aan dat ze meer personeel en andere werkmethoden nodig hebben om de nieuwe normen te halen.

Ook de industrie is nog niet klaar, benadrukt KPMG. Van de 200 ondervraagde ‘regulatory & quality leaders’ van medtechbedrijven gaven zes op de tien aan nog geen strategie te hebben inzake de invoering van de nieuwe regels. Ruim 62 procent stelt dat de hogere kwaliteitseisen ‘een moeilijke drempel’ zijn. Straffer nog, 64 procent van de bedrijven stelt dat ze wegens de strengere kwaliteitseisen een reeks producten niet langer zullen fabriceren.


Lees verder

Advertentie
Advertentie

Tijd Connect